Infortuni

Domanda: L’Assicurato infortuni mette intenzionalmente la mano sotto una taglierina che gli amputa il pollice. Il sinistro è indennizzabile
Risposta: No, perché si tratta di evento doloso: non esiste il presupposto del "fortuito", per cui l’infortunio, sia pur violento ed esterno, non è indennizzabile.

Domanda: l’Assicurato infortuni viene colpito da epicondilite (infiammazione dell’epicondilo con manifestazione dolorosa prevalentemente nel gomito) dovuta ad un’intensa e continuata attività tennistica che gli procura una inabilità temporanea. Il sinistro è indennizzabile?
Risposta: No, perché manca il requisito della violenza. L’effetto pregiudizievole per l’organismo deve essere dovuto ad una causa esterna di improvvisa o rapida azione.

Domanda: L’assicurato infortuni, durante una passeggiata, è colto da infarto e muore. Il sinistro è indennizzabile?
Risposta: No, perché non esiste la causa esterna (esogena); l’infarto ha origine dall’interno dell’organismo (causa endogena).
L’infarto, come il colpo apoplettico, può assumere il carattere di fortuito e di violenza, ma ben difficilmente può trovare la sua causa dall’ambiente esterno all’organismo.

Domanda: In un incidente stradale l’assicurato infortuni non riporta apparentemente alcuna lesione. Dopo alcuni giorni l’assicurato muore. Viene accertato che l’evento letale è conseguenza di una lesione interna subìta nell’incidente. Il sinistro è indennizzabile?
Risposta: , perché è irrilevante che la lesione fisica non fosse oggettivamente o materialmente constatabile, dato che i termini devono essere interpretati nel senso di medicalmente accertabile spesso eventi traumatici causano lesioni interne che possono essere rilevate solo attraverso particolari esami medici. E’ la constatazione del trauma che deve essere oggettiva e non soggettiva.

Domanda: L’assicurato infortuni rimane talmente terrorizzato in seguito ad una rapina da non dormire più di notte (incubi, turbamenti, spaventi ecc.). Il sinistro è indennizzabile?
Risposta: No, perché il sinistro deve provocare lesioni fisiche, non considerandosi tali le alterazioni psichiche, spesso dovute a condizioni patologiche soggettive preesistenti. Un intenso spavento o un grosso dolore possono, per esempio, fare perdere l’uso della parola o determinare una paralisi ad un arto, senza che vi siano lesioni ai relativi organi.

Domanda: L’assicurato infortuni è un pianista-concertista e, in seguito au un infortunio, perde la funzionalità della mano destra. Viene accertata una invalidità lavorativa generica del 60% ed una invalidità specifica del 90%. La somma assicurata è 52.000,00 Euro, senza franchigia. A quanto ammonta l’indennità?
Risposta: A 31.200,00 Euro, perché l’indennizzo viene effettuato con riferimento alla diminuita capacità generica lavorativa, indipendentemente dalla professione dell’assicurato.

Domanda: L’assicurato infortuni, già privo dell’occhio destro, perde, a seguito di un infortunio, l’altro occhio. A quanto ammonta il grado di invalidità permanente, sapendo che per la perdita di un occhio è previsto il 35% e di entrambi il 100%?
Risposta: Il grado di invalidità riconosciuto è del 35%., perché nei casi di preesistente mutilazione l’indennità è liquidata per le sole conseguenze dirette cagionate dall’infortunio, come se avesse colpito una persona fisicamente integra e sana, senza riguardo al maggior pregiudizio derivante dalle condizioni preesistenti.
In campo di responsabilità civile il responsabile del danno deve rispondere di tutte le conseguenze del fatto illecito, dei danni diretti e immediati, ma anche di quelli mediati ed indiretti ricollegabili al fatto dannoso. Il responsabile civile avrebbe dovuto in questo caso indennizzare una invalidità del 100%, nonostante la precedente invalidità, in quanto esiste un preciso rapporto funzionale tra i due occhi, per cui il sinistro ha avuto conseguenze più gravi di quanto cagionato direttamente dal fatto illecito, e si deve tenere conto del danno complessivo.

Domanda: L’assicurato infortuni, dopo aver compiuto una rapina, durante la fuga subisce un infortuio. Il sinistro è indennizzabile?
Risposta: No, perché la polizza esclude espressamente gli infortuni causati da delitto dolosi compiuti o tentati dall’assicurato.

Domanda: L’assicurato infortuni subisce una contusione alla spalla guaribile in 15 giorni.
Dopo 4 mesi, in occasione di un normale controllo medico, viene diagnosticata una grave limitazione della funzionalità dell’articolazione conseguente al trauma subito e di conseguenza denuncia il sinistro alla Compagnia. Il sinistro è indennizzabile in toto, in misura ridotta o non indennizzabile per ritardo della denuncia?
Risposta: Indennizzabile in toto. La sanzione per il ritardo della denuncia (prevista dall’art. 1915 C.C.) consiste nella perdita del diritto all’indennità, qualora l’assicurato non adempia dolosamente all’obbligo dell’avviso, o nella riduzione dell’indennità in ragione del pregiudizio sofferto dall’assicuratore, qualora l’assicurato ometta colposamente di adempiere all’avviso di sinistro.
E’ evidente che l’inadempimento riguarda il ritardo e non l’omissione. Se l’assicurato non presenta mai la denuncia, il diritto all’indennizzo, decorso un anno, sarà prescritto, così come nell’assicurazione della responsabilità civile se l’assicurato non comunica, entro un anno, la richiesta del terzo. Nella R.C. Auto, invece, l’assicuratore è tenuto direttamente al risarcimento dei danni nei confronti del terzo danneggiato, indipendentemente dalla presentazione della denuncia da parte dell’assicurato. L’assicuratore, risarcito il danno al terzo, potrà esperire azione di rivalsa per l’intera somma pagata, nel caso che l’omissione di avviso sia dolosa o per il pregiudizio (spese di intervento legale, mancata possibilità di esperire accertamenti sull’an o sul quantum, ecc.) subito da ritardo di denuncia, qualora l’omissione sia colposa.
Nel caso in esame non esiste né dolo né colpa dell’assicurato e, in ogni caso, non dovrebbe esistere pregiudizio alcuno per l’assicuratore, stante il carattere permanente della lesione.

Malattie

Domanda: In una assicurazione per contro altrui (es. il titolare del conto corrente che assicura la moglie) il Contraente dichiara con dolo che l’assicurato non ha subito malattie. E’ indennizzabile un eventuale futuro sinistro?
Risposta: Il sinistro è indennizzabile solo se l’Assicurato (la moglie) non è a conoscenza della dichiarazione dolosa.
L'art. 1894 C.C. recita: "Nell'assicurazione in nome o per conto di terzi, se questi hanno conoscenza dell'inesattezza delle dichiarazioni o delle reticenti relativa al rischio, si applicano a favore dell'assicuratore le disposizioni degli artt. 1892 e 1893 C.C.".
Detti articoli riguardano le dichiarazioni inesatte e reticenze con dolo o colpa grave, ovvero senza dolo o colpa grave, da parte del contraente-assicurato.
Si deve aver riguardo, quindi, al comportamento dell'assicurato e non del contraente.
Il legislatore ha voluto, infatti, evitare che l'assicurato, approfittando della circostanza che il contratto è stato concluso da altri, possa sottrarsi all'applicazione degli artt. 1892 e 1893 C.C. e perciò ha disposto che per salvare il contratto dall'annullamento non basta che l'assicurato non sia in mala fede, ma è necessario che egli non conosca le reticenza o le inesattezze delle dichiarazioni effettuate dal contraente. Riteniamo che nel caso in cui il contratto sia stato concluso all'insaputa dell'assicurato (per es. polizze cumulative o per conto di chi spetta), la normativa dell'art.1894 C.C. sia inapplicabile.
E' bene ricordare che l'onere della prova sulla conoscenza da parte dell'assicurato della inesattezza o reticenza del contraente è a carico dell’assicuratore, trattandosi di vera e propria eccezione di inoperatività della garanzia.

Domanda: Il Contraente-assicurato dichiara con dolo, al momento della conclusione del contratto, di non essere affetto da alcuna malattia. L’assicuratore viene a conoscenza della falsità della dichiarazione a seguito di un ricovero ospedaliero regolarmente denunciato e, trascorsi cinque mesi dalla conoscenza, contesta l’operatività della garanzia. Il sinistro è indennizzabile? Se l’assicuratore non lo indennizza è tenuto a restituire il premio? In caso di un altro sinistro avvenuto dopo sei mesi dal precedente, l’assicuratore può contestare l’indennizzabilità?
Risposta: Il sinistro non è indennizzabile. La predisposizione di un questionario manifesta l’importanza che l’assicuratore annette a determinati quesiti (se l’assicuratore avesse conosciuto il vero stato delle cose non avrebbe assunto il rischio o lo avrebbe assunto a condizioni diverse), e richiama l’attenzione del contraente sull’esigenza di risposte complete e veritiere sui quesiti stessi.
Conosciuto il vero stato delle cose, l’assicuratore ha diritto di impugnazione entro il termine di tre mesi dal giorno in cui ha avuto conoscenza dell’inesattezza. Trascorso tale termine il contratto sarà valido a tutti gli effetti e successivamente l’assicuratore non potrà sollevare eccezione alcuna: si presume in pratica che, nonostante la falsa dichiarazione, si intende proseguire nel contratto alle condizioni a suo tempo stabilite.
Se invece il contratto viene impugnato negli anzidetti termini, lo stesso è nullo e cioè è come se non fosse mai esistito. L’art. 1892 C.C. prevede che comunque i premi rimangono acquisiti all’assicuratore. In assenza di dolo o colpa grave l’assicuratore ha diritto di recedere dal contratto e il recesso opera dal momento in cui la dichiarazione giunge all’assicurato, senza che sia necessaria alcuna accettazione di questi. In tal caso il premio riscosso deve essere restituito per la parte non goduta.

Domanda: Il contraente, qualche tempo dopo la stipulazione della polizza malattia, incomincia a drogarsi. L’eventuale ricovero in ospedale per disintossicarsi è indennizzabile?
Risposta: No. L’apposito articolo di polizza ("persone non assicurabili") afferma che qualora uno o più delle malattie o affezioni sopra richiamate insorgano nel corso del contratto, l’assicurazione cessa con il loro manifestarsi e nessun indennizzo viene corrisposto dalla Società.

Domanda: Il contraente-assicurato dichiara, senza dolo e senza colpa grave, di non essere affetto da alcuna malattia. Successivamente deve farsi ricoverare e l’assicuratore accerta l’esistenza della malattia fin dal momento della stipulazione del contratto. Entro tre mesi da tale conoscenza recede dal contratto. Il sinistro è indennizzabile totalmente, parzialmente o per niente?
Risposta: Il sinistro è indennizzabile parzialmente, in proporzione tra il premio pagato e quello che sarebbe stato applicato se l’assicuratore avesse conosciuto la realtà. Se invece la malattia è tale da rendere inassicurabile l’assicurato, il sinistro non è indennizzabile. Spetta ovviamente all’assicuratore provare l’assicurabilità o meno della malattia e, in caso di assicurabilità, quale maggior premio sarebbe stato richiesto.

Domanda: E’ valida la clausola che prevede il deferimento ad un collegio arbitrale di tre medici delle controversie sulla natura e conseguenza di una invalidità permanente da malattia?
Risposta: , in quanto esiste apposito articolo ("controversie sulla liquidazione dei danni" ) approvato specificamente ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile.

Domanda: Esistendo la clausola sul deferimento delle controversie sulla liquidazione dei danni ad un collegio di tre periti, qualora l’assicuratore eccepisca che si tratta di sinistro malattia non rientrante nel rischio assicurato, è proponibile l’azione giudiziaria?
Risposta: . La clausola di polizza che devolve ad un collegio arbitrale l’accertamento della natura e l’entità dell’invalidità non può incidere sulla proponibilità della domanda giudiziaria diretta all’affermazione dell’indennizzabilità di determinati postumi permanenti per i quali l’assicuratore contesti l’estensione della copertura assicurativa. La domanda investe un’indagine giuridica sull’individuazione del rischio assicurato ed esorbita dai poteri convenzionalmente attribuiti al predetto collegio.

Domanda: Il Contraente-assicurato ha 69 anni all’atto della stipulazione del contratto. L’anno successivo la polizza va in tacito rinnovo e il contraente, ormai settantenne, paga il premio. Il sinistro che dovesse capitare è indennizzabile?
Risposta: No. L’apposito articolo di polizza ("limite di età dell’assicurato") afferma che l’eventuale incasso dei premi scaduti successivamente al compimento dei 70 anni dà diritto unicamente alla restituzione del premio pagato. Diverso è il caso in cui il sinistro avvenga nel primo anno di assicurazione, anche se l’assicurato ha compiuto 70 anni. In tal caso l’assicurazione opera fino alla successiva scadenza annuale del premio.

Domanda: L’Assicurata, cinque mesi dopo la stipulazione della polizza malattia, è costretta ad un ricovero per un aborto spontaneo. Dopo una settimana viene dimessa e, denunciato il ricovero all’assicuratore, pretende che le venga corrisposta la diaria pattuita in polizza per ogni giorno di ricovero? Le spetta?
Risposta: No. In polizza esiste il periodo di carenza di 300 giorni per il parto cesareo e i ricoveri dipendenti da gravidanza e puerperio.

Domanda: Il contraente non sa di avere in corso una malattia. Cinque mesi dopo la stipulazione della polizza, viene ricoverato per la cura di quella malattia che aveva in corso inconsciamente da tempo. Il sinistro è indennizzabile?
Risposta: No. E’ previsto che la garanzia decorre dal 180° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione per malattie che siano conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte prima della stipulazione del contratto e che non siano conosciute dall’assicurato. Se il ricovero per lo stesso motivo fosse stato effettuato 7 mesi dopo la stipulazione del contratto, sarebbe stato in garanzia.

Domanda: Il Contraente-assicurato contrae una invalidità permanente da malattia del 60%. I medici ritengono che un adeguato trattamento terapeutico possa migliorare favorevolmente la prognosi, tanto da poter ridurre l’invalidità al 35%. L’assicurato però non intende sottoporsi all’operazione che ritiene rischiosa. Quanto viene indennizzata l’invalidità permanente?
Risposta: Al 35%, in quanto la valutazione del danno viene effettuata sulla base degli ipotetici postumi che sarebbero residuati se l’operazione fosse stata eseguita con successo.

Domanda: Il Contraente-assicurato, compito da infarto miocardico, pretende, dopo il ricovero ospedaliero, che le venga subito quantificata la percentuale di invalidità. E’ possibile?
Risposta: No. Il grado di I.P. viene valutato non prima che sia trascorso un anno dalla denuncia, in quanto solo dopo un congruo periodo di tempo si ritiene che l’invalidità sia stabilizzata.

Domanda: Il Contraente ritiene che la polizza è troppo cara e che ci sono troppe franchigie e scoperti. Cosa rispondi?
Risposta: Se il bisogno del Contraente è di garantirsi anche nei confronti della più banale malattia e di ogni minimo ricovero, allora il prezzo da pagare sarà più caro e gli scoperti un po’ più alti. Se invece il suo bisogno è di coprire rischi di malattie, ricoveri e interventi chirurgici che effettivamente possono comportare elevati danni economici e lunghi periodi di cura, allora probabilmente le franchigie e gli scoperti previsti in polizza non importeranno più di tanto, perché sarà importante garantire tutto ciò che va oltre tale limite. Il prezzo sarà inferiore ed è la giusta contropartita del bisogno dell’assicurato.

Domanda: Perché una persona si deve assicurare, dal momento che esiste il Servizio Sanitario Nazionale, che paga tutto ed è ben attrezzato?
Risposta: Sebbene il S.S.N. copre le spese in caso di ricovero in una struttura pubblica o con essa convenzionata, a chiunque farebbe piacere poter scegliere la clinica di fiducia dove essere curati. Per coloro che sostengono che gli ospedali pubblici sono maggiormente attrezzati rispetto alle cliniche private, forse sarebbero felici di sapere che possono anche usufruire di servizi extra anche in strutture pubbliche, quali per esempio una camera singola, magari con televisore e telefono ecc.
L’assistenza pubblica, proprio perché operante indistintamente per tutti i cittadini, si preoccupa innanzitutto di garantire un minimo di assistenza a tutti coloro che ne fanno richiesta. Questa dilatazione va a discapito della qualità del servizio che è decisamente livellato verso il basso.
Il malato, prima ancora di essere ricoverato o visitato, deve espletare complicate procedure burocratiche, spesso sottostare a lunghe liste di attesa, soffrire di quella spersonalizzazione che spesso avviene nei grossi ospedali, dove il rapporto medico/paziente non è frutto di una libera scelta.

Domanda: Il Contraente di 55 anni fornisce risposte negative al questionario (cioè dichiara di non avere in corso malattie, di non essere stato ricoverato negli ultime 3 anni ecc.). Dopo alcuni mesi denuncia un ricovero conseguente a un infarto capitatogli due anni prima. Il sinistro è indennizzabile?
Risposta: No, in quanto si tratta di dichiarazione inesatta resa con dolo o con colpa grave (art. 1892 C.C.) e pertanto l'assicuratore non è tenuto a pagare la somma assicurata. La Compania ha diritto di impugnare il contratto entro 3 mesi da quando ha conosciuto la dichiarazione inesatta. Se in questo periodo non esercita l’impugnazione, il contratto continua e un eventuale altro ricovero, sempre conseguente all’infarto, deve essere indennizzato.

Domanda: Il Contraente dichiara di non avere in corso malattie. Dopo due mesi viene ricoverato per una infezione che covava da diverso tempo, ma di cui non era cosciente. Viene indennizzato?
Risposta: No, in quanto la garanzia per le malattie non note all’Assicurato, insorte prima della stipulazione del contratto, decorre dal 180° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione. Diverso è il caso in cui l’infezione fosse insorta due mesi dopo la stipula dell’assicurazione. In questo caso la garanzia è efficace in quanto, non trattandosi di situazione patologica preesistente, la carenza è solamente di 30 giorni.

Domanda: Il Contraente dichiara di soffrire di ipertensione arteriosa. Se la Compagnia nulla eccepisce e dopo 2 mesi si verifica un ricovero per tale patologia, il sinistro è indennizzabile?
Risposta: , in quanto si tratta di malattia nota e dichiarata e pertanto la carenza è di soli 30 giorni. Con le nostre polizze, che prevedono solo dichiarazioni negative (non essere affetto da….), una tale persona non può essere assicurata.